Ich möchte mich beim MC-Weinland als Mitglied anmelden

Felder mit einem * sind unbedingt auszufüllen, bitte füllen Sie die nachstehenden Felder wahrheitsgemäß aus:

Vorname: *
Nachname: *
Geburtsdatum	Tag 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Monat Jänner Februar März April Mai Juni Juli August September Oktober November Dezember Jahr 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Strasse: *
Plz / Ort: *	/
Telefon: *
E-Mail:
Fahrzeug / Bj:	/
Homepage:
Zusatz-Info:
Ich beantrage die Mitgliedschaft zum Mitsubishi-Club Weinland als Vollmitglied erster Jahresbeitrag von € 30,-- ,        jedes weitere Jahr € 20,-- Unterstützendes Mitglied erster Jahresbeitrag von € 20,-- , jedes        weitere Jahr € 15,-- (Z.B. Partner v. Vollmitglieder ohne Mitsubishi)
Unser Club T-Shirt mit dem Clublogo auf der Rückseite in der Farbkombination rot-silber-grün erhalten Sie bei der Clubanmeldung GRATIS. Bitte um Angabe der gewünschten Grösse. Small   Medium   Large   X-Large   XX-Large

Der Jahresbeitrag ist auf folgendes Konto zu überweisen:

Empfänger:	Mitsubishi Club Weinland Südsteiermark
Konto Nr.:	1.015.502
BLZ / Bank	38292 Raiffeisenbank St.Nikolai/S.
IBAN:	AT67 3829 2000 0101 5502
BIC/SWIFT:	RZSTAT2G292

Die Mitgliedschaft gilt erst nach Eingang des Mitgliedsbeitrages.
Nach der Verbuchung erhalten Sie ein Bestätigungschreiben von uns per E-Mail oder Post.